Ihre elektronische Gesundheitskarte als notwendiger Nachweis für den Zugang zu Kassenleistungen

Die elektronische Gesundheitskarte
In §291 des Sozialgesetzbuches V (SGB V) ist geregelt, dass alle gesetzlich versicherten Patienten und Patientinnen von ihrer Krankenkasse eine gültige elektronische Gesundheitskarte (eGK) erhalten. §15 Absatz 2SGB V legt in Verbindung damit fest, dass alle Versicherten „vor Beginn der Behandlung ihre elektronische Gesundheitskarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen auszuhändigen“ haben. Ohne Karte/Versicherungsnachweis besteht also kein Anspruch auf Leistungen des Gesundheitssystems.

Warum muss ich die eGK bei meinem ersten Besuch in der Praxis unbedingt vorlegen?
Die eGK dient dem Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Kassenleistungen, d.h. nur wer seinen aktuellen Versicherungsstatus belegen kann, hat ein Anrecht auf Leistungen, wie z.B:
– ärztliche Inanspruchnahme (Sprechstundentermin)
– Verordnung von Heilmitteln (Physiotherapie,etc.)
– Verordnung von Medikamenten oder Hilfsmitteln
– Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
– Überweisungen zu Spezialisten
– weitere Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wie häusliche Krankenpflege, Rehasport, etc.

Ohne eine Kartenvorlage mit Onlineprüfung würde z.B. ein zwischenzeitlich beendetes Versicherungsverhältnis von uns nicht bemerkt – die Kosten so verordneter Medikamente könnten uns in Folge durch die Kasse in Rechnung gestellt werden! Weiterhin ist eine Abrechnung der von uns erbrachten Leistungen gegenüber Ihrer Versicherung nicht möglich.

eGK – auch notwendig bei Abholung für Dritte
Wenn Sie für eine*n Angehörige*n z.B. ein Medikament oder eine Überweisung abholen ist die Vorlage einer gültigen eGK der betreffenden Person notwendig. Bringen Sie also stets auch die Versichertenkarte der beauftragenden Person mit!

Ich habe meine Karte vergessen, was soll ich jetzt tun?
Vergessen ist menschlich. Wir stellen Ihnen das benötigte Rezept gerne aus und legen es bereit. Eine Aushändigung kann aber erst nach Vorlage der eGK erfolgen.
Sollten Sie sich in einer Zwangslage befinden und das Rezept aus medizinischen Gründen sofort erhalten müssen, können wir Ihnen ein Privatrezept ausstellen. Sie können dies in der Apotheke auf Ihre Kosten einlösen und erhalten bei Nachreichung der eGK von uns ein Kassenrezept und können mit der Apotheke eine Verrechnung regeln.

Ich habe meine Karte verloren – was nun?
Das ist kein Drama – Sie müssen sich nur einfach kümmern! Nehmen Sie umgehend Kontakt zu Ihrer Kasse auf und beantragen eine neue Karte. Weiterhin bekommen Sie dort eine Mitgliedsbescheinigung (oder Sie lassen diese direkt durch die Krankenkasse an uns faxen).
Mit der Vorlage der Mitgliedsbescheinigung können wir Sie genauso umfänglich behandeln wie mit einer gültigen eGK.

Meine eGK ist nicht lesbar
Auch hier verfahren Sie bitte wie im Absatz zuvor beschrieben. Wahrscheinlich haben Sie durch Ihre gesetzliche Krankenkasse noch nicht die aktuellste Version der eGK erhalten.

Ohne eGK-Vorlage Privatrechnung
Wie bereits erwähnt können auch wir ohne gültigen Versicherungsnachweis (eGK-Vorlage oder Mitgliedsbescheinigung) unsere erbrachten Leistungen nicht Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber geltend machen. Dementsprechend müssen wir Ihnen gemäß geltender Regelungen im Bundesmantelvertrag Ärzte bei bis 10 Tage nach erfolgter Behandlung nicht vorgelegtem Versicherungsnachweis eine Privatrechnung nach GOÄ stellen. Diese Rechnung kann bei Nachweis einer gültigen Versichertenkarte bis zum Ende des betreffenden Quartals jederzeit in eine Kassenabrechnung umgewandelt werde.

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

immer wenn Sie in die Praxis kommen und um ein neues Rezept bitten, ist dies ein komplexer Vorgang.

Was wir Hausärzte alles bedenken müssen, wenn wir ein Rezept ausstellen, haben wir Ihnen hier aufgelistet:

1. Hat der Patient seine Krankenkassenkarte vorgelegt?
2. Gibt es Möglichkeiten, jetzt ohne Medikament zu behandeln?
3. Ist es das richtige Medikament für diese Krankheit?
4. Ist die gewünschte Wirkung eingetreten?
5. Soll die Dosierung so beibehalten werden?
6. Gab es Nebenwirkungen? Allergien?
7. Soll das Mittel überhaupt weiter eingenommen werden?
8. Stimmt es mit dem Medikamentenplan überein?
9. Ist es plausibel, dass die Tabletten verbraucht sind?
10. Besteht Suchtgefahr bei zu häufiger Einnahme?
11. Verträgt sich das Medikament mit anderen, eventuell von spezialisierten Fachärzten verordneten Medikamenten?
12. Sind Laborabnahmen während der Medikamenteneinnahme notwendig?
13. Ist die Verordnung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich und übersteigt nicht das Maß des Notwendigen? (siehe §2 und §31 des 5. Sozialgesetzbuches)
14. Gibt es die Substanz jetzt „frei verkäuflich“? (siehe §34 Abs. 1 des 5. Sozialgesetzbuches: keine Verordnung von rezeptfreien  Medikamenten für Erwachsene.)
15. Handelt es sich um eine „geringfügige Gesundheitsstörung“? (siehe §34 Abs. 2 des 5. Sozialgesetzbuches: keine Verordnung bei „geringfügigen Gesundheitsstörungen“.)
16. Oder ist es dennoch verordnungsfähig aufgrund der Ausnahmeliste des Gemeinsamen Bundesausschlusses?
17. Berücksichtigung von Sonderregelungen im Rahmen des §84 Abs. 7a des 5. Sozialgesetzbuches (Belohnung oder Bestrafung von Ärzten, je nachdem, wie günstig sie verordnen).
18. Berücksichtigung von Sonderregelungen im Rahmen von Vorsorgeprogrammen wie Diabetes (§137f Abs. 7a des fünften Sozialgesetzbuches).
19. Berücksichtigung von Regressen (der Arzt muss selbst zahlen, was er zu viel verordnet) (§84 des 5. Sozialgesetzbuches).
20. Vermeiden von Medikamenten sogenannter Me-too-Listen (Medikamente ohne nachgewiesenen zusätzlichen Nutzen).
21. Berücksichtigung von Rabattverträgen nach §130 des 5. Sozialgesetzbuches (die Pharmakonzerne bieten ihre Medikamente billiger an, wenn dafür alle Patienten einer bestimmten Krankenkasse das Medikament dieses Konzerns in der Apotheke erhalten).
22. Berücksichtigung der Regelung für Zuzahlungsbefreiungen (für besonders preiswerte Medikamente müssen auch nicht befreite Patienten nichts in der Apotheke zuzahlen) gemäß §§61,62 und 125 des 5. Sozialgesetzbuches.
23. Ist das Rezept formell richtig ausgestellt (sonst bekommt die Apotheke eine Retaxierung, also zahlt das Medikament selbst, statt der Krankenkasse, nur weil <<1-0-0>> statt >>1-0-0<< auf dem Rezept steht)

Alles nicht ganz einfach. Haben Sie daher bitte Verständnis, dass wir Ihren Rezeptwunsch nicht „mal eben“ prüfen können. Geben Sie uns bitte Zeit, dies verantwortungsvoll zu tun.

Bestellen Sie bitte daher Ihre Dauermedikamente mit ausreichendem Vorlauf!

Sehr verehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

bei vielen Arzneimitteln gibt es Medikamente von unterschiedlichen Herstellern, die zwar alle den gleichen Wirkstoff enthalten, aber unterschiedlich heißen können. Stellt Ihr Arzt Ihnen ein Rezept aus, schreibt er darauf den Namen des Arzneimittels oder nur des Wirkstoffs. Auf jedem Kassenrezept befindet sich das Aut-idem-Feld. Der Begriff „aut idem“ ist ein lateinischer Fachausdruck und bedeutet „oder das Gleiche“.

Ihr Arzt hat auf Ihrem Arzneimittelrezept kein Kreuz bei „aut idem“ gesetzt.
Der Arzt hält ein wirkstoffgleiches Medikament für ebenso sinnvoll und erlaubt damit dem Apotheker, Ihnen ein Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff, aber eventuell mit einem anderen Namen abzugeben, das jedoch preisgünstiger ist. Damit sollen Kosten im Gesundheitswesen eingespart werden, da es teilweise deutliche Preisunterschiede zwischen den Herstellern und den einzelnen Medikamenten gibt. Die Krankenkassen schließen Rabattverträge mit einzelnen Herstellern ab, sodass der Name eines Medikamentes mit dem gleichen Wirkstoff unterschiedlich sein kann, je nachdem bei welcher Kasse Sie versichert sind. Damit Sie auch bei einem kostengünstigen Arzneimittel die gleiche medizinische Qualität bekommen, muss das Arzneimittel nicht nur den gleichen Wirkstoff und die gleiche Wirkstärke besitzen, sondern auch in der Packungsgröße und der Darreichungsform (wie Tabletten oder Kapseln) vergleichbar sein.

Ihr Arzt hat auf Ihrem Arzneimittelrezept „aut idem“ angekreuzt, was der Arzt nur in medizinisch begründeten Einzelfällen darf, wenn Sie aus seiner Sicht ein bestimmtes Medikament einnehmen müssen. Sie erhalten dann vom Apotheker genau das verordnete Medikament, welches der Arzt für medizinisch sinnvoll hält!

Wunscharzneimittel
Wenn der Arzt keine medizinische Notwendigkeit sieht, “aut idem“ anzukreuzen, besteht seit Anfang des Jahres 2011 für Sie trotzdem die Möglichkeit, Ihr Wunscharzneimittel mit dem verordneten Wirkstoff in der Apotheke zu erhalten.
Bei Abholung des Arzneimittels in der Apotheke müssen Sie jedoch zuerst den kompletten Apothekenverkaufspreis bezahlen. Sie erhalten für die Abrechnung mit Ihrer Krankenkasse eine Kopie des Rezeptes sowie einen Nachweis für den bezahlten Betrag. Mit dieser Rezeptkopie können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Teil der Kosten zurückfordern. Es ist möglich, dass der Erstattungsbetrag der Krankenkasse nur gering ausfällt, da Rabatte und Verwaltungskosten von der Krankenkasse abgezogen werden können. Sie sollten sich daher, bevor Sie sich für ein Wunscharzneimittel entscheiden, bei Ihrer Krankenkasse zu den Erstattungsbeträgen erkundigen.

In unserer Praxis erfolgen die Blutentnahmen nur nach ärztlicher Anordnung mit Termin durch Fr. Struck täglich, vormittags von 8:00 bis 11.30 Uhr – in seltenen Fällen ist es erforderlich nüchtern zu erscheinen.
Wie heutzutage üblich, erfolgt die Versendung der Blutentnahme-Röhrchen in eine Laborgemeinschaft – aus unserer Praxis in das Labor LADR der Laborverbund Dr. Krammer & Kollegen in Geesthacht.
Die Übertragung der Ergebnisse erfolgt über die EDV, sodass häufig die Ergebnisse bereits abends vorliegen.
In unserer Praxis werden von den MFA Blutzucker-Tests, Urin-Teststreifen-Untersuchungen, Troponin-Schnelltests, Streptokokken-Tests durchgeführt.

Kranke Menschen erwarten von den Leistungserbringern im deutschen Gesundheitssystem natürlich die bestmögliche Behandlung für sich. In Deutschland sind rund 90 % der Bevölkerung gesetzlich versichert und haben somit Anspruch auf Leistungen, um ihre Gesundheit zu erhalten und wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern.
Die Regularien für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sind im Sozialgesetzbuch V definiert. Im § 12 des SBG V („Wirtschaftlichkeitsgebot“) steht folgende Passage:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Dieses WANZ-Prinzip (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig) müssen somit nicht nur Ärzte bei der Verordnung von Leistungen beachten, sondern es gilt ebenfalls für Patienten und für die Krankenkassen.

Vertragsarzt: WANZ-Prinzip im Nacken

Jeder Vertragsarzt ist zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Das heißt, die von Ihnen erbrachten und verordneten Leistungen (z. B. Behandlungen oder Rezepte) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (WANZ-Kriterium, § 12 SGB V).
Ärzte, die das Budget für gesetzlich versicherte Patienten über Gebühr belasten, werden bestraft.
Also die Hausärzte spielen keine „bösen Buben“, wenn Sie „Wunschverordnungen“ von Patienten verweigern, die verfolgen nur die gesetzliche Regeln.
Ich würde mir wünschen, dass Gesundheitspolitiker in ihren „Sonntagsreden“ auch immer wieder auf das WANZ-Prinzip hinweisen und auch die Krankenkassen gegenüber ihren Mitgliedern diese vom Gesetzgeber gezogenen Grenzen für Verordnungen offensiv vertreten würden.

Wem dürfen wann Teststreifen verordnet werden?
Seit dem Oktober 2011 gibt es eine neue Gesetzesregelung, in der Einschränkungen in der Verordnungsfähigkeit von Blutzuckerteststreifen für nicht-insulinpflichtige Typ 2 Diabetiker beschlossen worden sind. Als Grund für die Einschränkung wurde der fehlende Patienten-relevante Nutzen für den Verlauf der Erkrankung angegeben. Dies bedeutet, es ergäben sich keine direkten Konsequenzen aus den Blutzuckermessungen für die Diabetes-Therapie. Es gibt jedoch Ausnahmefälle. Ausnahmefälle bei den nicht-insulinpflichtigen Typ 2 Diabetikern stellen eine instabile Stoffwechsellage dar, in der der Arzt 50 Blutzuckerteststreifen pro Quartal verschreiben darf.
Folgende Indikationen können für eine instabile Stoffwechsellage gelten:

   – Anzeichen einer akuten  Erkrankung (z.B. Fieber, Infektionen, Erkältungssymptome, Magen-Darm-Beschwerden) oder Blutzuckerentgleisung aufgrund einer Ausnahmesituation (z.B. Operation, Cortison Behandlung, Trauma, ungewöhnliche Lebensumstände).
   – Anzeichen einer erhöhten Rate an Hyper- bzw. Hypoglykämien (Unterzuckerungen), Hypoglykämiesymptome und/oder einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen.
   – Blutzuckerwerte und/oder HbA1c Wert (z.B. bei Kontrolluntersuchungen oder Blutzuckertagebuch des Patienten) liegen deutlich außerhalb des Zielbereiches.
   – Ersteinstellung oder Therapieumstellung auf ein orales Antidiabetikum mit erhöhtem Unterzuckerungsrisiko (z.B. Glibenclamid, Glinide).

Je nach Diabetestyp und Behandlungsform werden unterschiedliche Mengen an Blutzuckerteststreifen als angemessen angesehen. Anlehnend an den Empfehlungen der Diabetes Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (letzte Überarbeitung Mai 2013) werden die Teststreifenmenge in unserer Praxis verschrieben. Selbstverständlich kann in medizinisch begründeten Einzelfällen von dieser Empfehlung abgewichen werden.

Verordnungsfähigkeit von Trinknahrung sog. Elementardiät.
Des Öfteren treten Patienten oder deren Angehörige an uns Hausärzte mit dem Wunsch heran, bei Unterernährung oder Gewichtsabnahme hochkalorische Trinknahrung zu verschreiben. Hierbei ist aber für den Hausarzt zu berücksichtigen, dass die Trinknahrung von den Krankenkassen als ein Arzneimittel geführt wird und die Verordnung somit einer sorgfältigen Prüfung, Überwachung und Dokumentation unterliegt.
Maßgeblich für den Hausarzt ist die bindende Arzneimittel-Richtlinie, in der steht, dass enterale Ernährung (d.h. über den Mund zugeführte Ernährung) bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung zu Kassenlasten verordnet werden kann, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.
Für den Hausarzt heißt es zu prüfen, ob die Voraussetzungen zur Verschreibungsfähigkeit der Trinknahrung vorliegen, damit er vor Regressen (der Arzt muss dann die Kosten der Nahrung bezahlen) geschützt ist. Hierfür bedienen wir uns der Dokumentationsbögen der DGEM, die wir gemeinsam mit der/den betreffenden Person/en durchgehen.
Wichtigster Punkt bei diesem Thema bleibt die Mitarbeit der betreffenden Person bzw. deren Angehörigen, da ausdrücklich vom Gesetzesgeber vorgegeben wird, dass erst nach unzureichendem Erfolg einer Gewichtszunahme unter der selbst hergestellten hochkalorischen Flüssignahrung Trinknahrung verschrieben werden kann. Diese selbst hergestellten hochkalorischen Flüssignahrungen müssen auch nach der Verordnung parallel weitergegeben werden. Auf der Seite der AOK-Beratungsapotheker sind sehr hilfreiche Rezepte und Anleitungen vorhanden, wie man Flüssignahrung selber herstellen kann, und es findet sich dort auch ein beispielhafter Tagesplan für hochkalorische Ernährung, wenn der Patient noch kauen kann. Ausgewählte Rezepte sind hier erhältlich.