Heilmittel

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Heilmittel (Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie)
Da es immer wieder zu Missverständnissen rund um die Heilmitteltherapien Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie kommt, versuche ich auf dieser Seite ein wenig mehr Klarheit in dieses schwierige Thema zu bringen.

Definition
„HEILMITTEL“ sind Verordnungen zur Physiotherapie (Massagen/Krankengymnastik), Logopädie (Sprachheilbehandlung) oder Ergotherapie (Arbeits- und Beschäftigungstherapie). Nur ein Arzt darf die Indikation für die Behandlung stellen und nur er darf diese Verordnungen ausstellen. Dieses ist in der Heilmittelrichtlinie gesetzlich verankert.

Eine Zusammenfassung
Da das Thema Heilmittel sehr kompliziert ist habe ich eine kurze Zusammenfassung der „Probleme“ der Heilmittelverodnung erstellt. Eine ausführliche Begründung der einzelnen hier erwähnten Punkte finden sie im Verlauf des Textes.
Für die Verordnung medizinischer Heilmittel verlangt Ihre Krankenkasse bestimmte Regeln, die in der „Heilmittelverordnung“ verbindlich festgelegt sind:
– Am Beginn einer Heilmittelverordnung steht die Frage ob Ihre Krankenkasse zuständig ist. Das ist bei allen medizinischen Störungen und Krankheitsbildern der Fall.
– Heilmittelverordnungen erfolgen nur aufgrund einer ärztlich festgestellten Erkrankung/Störung mit entsprechender therapeutischer Indikation für Heilmittel.
– Heilmittel dürfen nicht zur allgemeinen Förderung und nicht ohne klare Zielvorgabe an den Therapeuten verordnet werden.
– Die Therapieziele müssen konkret sein: Man muss sie realistisch in einer bestimmten Zeit erreichen können und der Patient muss motiviert sein.
– Die Therapieziele müssen klar überprüfbar sein: Wie bei der Verordnung eines Medikaments müssen sich Arzt überlegen, was in welcher Zeit erreicht werden soll und wie man den Therapieerfolg überprüft.
– Ein Hausbesuch darf nur verordnet werden, wenn ein Besuch der Praxis aus medizinischen Gründen nicht erfolgen kann.

Die Leistungen für gesetzlich krankenversicherte Patienten müssen der Regel „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ folgen. Eine optimale Versorgung ist leider nicht von den Krankenkassen vorgesehen. An dieser Vorgabe wird das Verordnungsverhalten eines Arztes in der Heilmittelprüfung durch Krankenkassen gemessen.

Bitte haben Sie dafür Verständnis, denn wir als Ärzte haften den Krankenkassen gegenüber für die korrekte Ausstellung von Heilmittelverordnungen mit unserem privaten Geld (sogenannte Regresse).

Heilmittelrichtlinie §3 (3):
„Die Verordnung von Heilmitteln kann nur erfolgen, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand der oder des Kranken überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind.“

Wann dürfen Heilmittel verordnet werden?
Heilmittel dürfen nur bei Erkrankungen und Störungen der Entwicklung, nicht aber bei „Schwächen“ verordnet werden- das wird von den Krankenkassen nicht als medizinische Diagnosen anerkannt und sind somit auch keine Indikation für die Verordnung eines Heilmittels.

Die Heilmittelrichtlinien sprechen ausdrücklich nur von einer ausreichenden und wirtschaftlichen Verordnungsweise und nicht von einer optimalen!

Heilmittelrichtlinie §3 (2):
„Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um
– eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
– eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
– einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder
– Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.“

Nach jedem einzelnen Rezept müssen wir in einem persönlichen Gespräch und einer Untersuchung des Patienten die Fortschritte überprüfen, die der Patient während der vergangenen Therapiestunden gemacht hat. Zu dieser Prüfung sind wir verpflichtet. Folgeverordnungen können daher nicht einfach über das Telefon bei uns bestellt werden. Bitte vereinbaren sie für eine Folgeverordnung einen Termin. Des Weiteren muss ein Therapiebericht vom Therapeuten bei uns vorliegen. Ohne Therapiebericht können wir keine Folgeverordnung ausstellen.

Heilmittelrichtlinie §7 (11):
„Folgeverordnungen sind nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs nur zulässig, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt zuvor erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugt hat. Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen.“

Heilmittelrichtlinie §1 Grundlagen (8):
„Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, dass die Versicherten eigenverantwortlich durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorge- und aktive Mitwirkung an Behandlungsmaßnahmen dazu beitragen, Krankheiten zu verhindern und deren Verlauf und Folgen zu mildern.“

Heilmittelrichtlinie §11 (2):
„Die Verordnung der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis der Therapeutin oder des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn die Patientin oder der Patient aus medizinischen Gründen die Therapeutin oder den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist“

Was bedeutet eigentlich Budgetierung und Regress?
Verordnungen von Heilmitteln sind für die meisten Ärzte budgetiert. Dies bedeutet, ein Arzt darf pro Quartal (3 Monate) nicht mehr als 25% an Heilmitteln mehr verordnen, als der Durchschnitt seiner Kollegen in diesem Quartal verordnet. Die Verordnungszahlen seiner Praxis werden dem Arzt ein Jahr später von der kassenärztlichen Vereinigung mitgeteilt. Eine Prüfung durch die Krankenkassen erfolgt in der Regel drei Jahre später. Verordnet ein Arzt mehr als 25% als sein Gruppendurchschnitt in einem Quartal kommt er in eine genauere Prüfung und muss dann jede einzelne Verordnung belegen und begründen und sein Verordnungsverhalten an den Heilmittelrichtlinien messen lassen.
Oberstes Gebot für den Arzt hierbei ist: Verordnungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Dieses steht im ersten Absatz des ersten Paragrafen der Heilmittelrichtlinie.
Dieses System ist absichtlich sehr undurchsichtig und schlecht nachprüfbar gehalten, um Verordnungsmengen so gering wie möglich zu halten, da Ärzten permanent ein möglicher Regress droht, der durchaus den finanziellen Ruin bedeuten kann.

Heilmittelrichtlinie §1 (1):
„Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und Absatz 6 in Verbindung mit § 138 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossene Richtlinie dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.“

Findet die Krankenkasse eine Heilmittelverordnung, die nicht allen Kriterien der Heilmittelrichtlinie entspricht (z.B. Diagnose erlaubt keine Verordnung eines Heilmittels, zu viele Einheiten für die Diagnose verordnet, Hausbesuch ohne medizinische Indikation verordnet, Verlauf oder Indikation nicht gut dokumentiert, etc.), so muss der Arzt die Kosten des „fälschlich“ verordneten Heilmittels aus seiner Tasche an die Krankenkasse zurückzahlen. Hier kommen schnell mehrere 10.000€ zusammen.
Haben Sie darum bitte Verständnis, wenn wir als verordnende Ärzte die Indikation für eine Heilmittelverordnung sehr genau prüfen und diese manchmal auch ablehnen müssen.