Spritzen ins Knie?

Hausärzte erleben es immer wieder, dass ihre Patientinnen von orthopädischen Praxen genötigt werden, bei Gonarthrose-Beschwerden IGeL-Angeboten zu Spritzenkuren ins Knie mit Hyaluronsäure zuzustimmen.

Die kürzlich veröffentlichte S3-Leitlinie Gonarthrose (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-050) äußert sich hierzu mit folgender Aussage: „Es kann aufgrund der widersprüchlichen Evidenz keine Empfehlung zum Einsatz von intraartikulärer Hyaluronsäure-Injektion abgegeben werden.“
Jetzt erschien ein systematischer Review mit Metaanalyse, die genau die Wirksamkeit intraartikulärer Injektionen in Knie und Hüfte untersuchte (https://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(24)01389-X/fulltext). Eingeschlossen wurden nur randomisierte Studien (RCT) mit mind. 100 Teilnehmenden, primärer Endpunkt war die Intensität der Schmerzen am Knie, sekundäre Endpunkte Beweglichkeit und Sicherheits-Aspekte.

In den 57 eingeschlossenen RCTs mit 22.795 Patientinnen schien ein Vorteil der intraartikulären Injektionen in den Studien mit erhöhtem Verzerrungs-Risiko (n=35) höher zu sein als in den Studien mit nur niedrigem oder unklarem Bias-Risiko n=22) . Hyaluronsäure hatte keinen Effekt auf Knie-Schmerzen (durchschnittliche Schmerz-Differenz -0,04; 95%-CI -0,19-1,11), ging aber mit einem höheren Risiko einher (Ausscheiden wegen Nebenwirkungen (OR 2,01; 95%-CI 1,08-3,77) und schweren Nebenwirkungen (OR 1,86; 95%-CI 1,16-3,03). Dieser syst. Review wurde zeitgleich veröffentlicht mit der Fertigstellung der Leitlinie – insofern ist die neutrale Aussage der Leitlinie zum Einsatz von Hyaluronsäure-Injektionen nicht zu kritisieren. In der britischen Leitlinie von NICE (https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/chapter/Rationale-and-impact#intra-articular-injections-2), auf die sich die deutsche S3-Leitlinie beruft, heißt es sehr viel eindeutiger als in der deutschen Leitlinie: „1.4.6 Do not offer glucosamine or strong opioids to people to manage osteoarthritis.“ Und „1.4.9 Do not offer intraarticular hyaluronan injections to manage osteoarthritis.“ (und auch die US-amerikanische orthopädische Leitlinie (https://journals.lww.com/jaaos/fulltext/2022/05010/aaos_clinical_practice_guideline_summary_.10.aspx) rät von Hyaluronsäure ab…)

Bis zur nächsten Aktualisierung der Leitlinie muss aber klar festgestellt werden:
– Wir sollten klar vom Einsatz von Hyaluronsäure abraten. Die – für die Patientinnen mit Zusatzkosten verbundenen – Spritzen haben keinen Nutzen, schaden aber.
– Oder, wie es die 8. Zukunftsposition der DEGAM (https://www.degam.de/files/inhalt/pdf/positionspapiere_stellungnahmen/positionspapiere-altes-verzeichnis/2012_degam_zukunftspositionen.pdf) ausdrückt: „Hausärztliche Versorgung – der beste Schutz vor zu viel und falscher Medizin“
– Bei der nächsten Aktualisierung der Leitlinie sollten die hausärztlichen Vertreter*innen darauf achten, dass es eine eindeutige Negativ-Empfehlung gegen Hyaluronsäure gibt – oder ein entsprechendes Sondervotum einlegen.

Und wie ist es mit Corticosteroid-Injektionen ins Knie?
Sicherlich haben viele von uns diesbezüglich ein eher ungutes Gefühl, was die Gefahr einer iatrogenen bakteriellen Arthritis angeht. Die S3-Leitlinie empfiehlt hierzu: „Wir schlagen für eine kurzzeitige Therapie schmerzhafter Gonarthrosen, intraartikuläre Kortikosteroide vor,
– wenn andere pharmakologische Therapieformen unwirksam oder ungeeignet sind oder
– wenn dadurch physikalische Therapieformen unterstützt werden.“
Zugleich wird empfohlen, „die Patientinnen darüber zu informieren, dass es sich um einen kurzzeitigen Therapieeffekt handelt (2-10 Wochen).“

Die deutsche Leitlinie beruft sich in ihren Empfehlungen auf die Evidenzrecherche der entsprechenden britischen NICE guideline (https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/chapter/Rationale-and-impact#intra-articular-injections-2).

Corticosteroid-Injektionen hätten keine konsistenten Vorteile hinsichtlich Lebensqualität und Beweglichkeit und zeigten keine über 3 Monate hinaus gehenden Effekte. Wie die deutsche Leitlinie empfiehlt auch NICE intraartikuläre Corticosteroid-Injektionen als Reserve-Option für nur kurze Einsätze.

In einem systematischen Review (doi.org/10.1016/j.semarthrit.2012.08.005 – verfügbar über die Homepage https://pismin.com/) konnten keine Faktoren identifiziert werden, die ab-schätzen lassen, ob möglicherweise intraartikuläre Corticosteroide wirken könnten oder nicht.

Neben dem Infektionsrisiko ist als weitere mögliche Komplikation ein Verlust an Gelenkknorpel durch intraartikuläre Corticosteroide zu bedenken (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5815012/). In dieser (nach dem Cochrane-Review veröffentlichten) randomisierten Studie hatten Corticosteroide ebenfalls keinen Einfluss auf Knieschmerzen im Vergleich zu ins Gelenk injizierter Kochsalzlösung.

In einem direkten randomisierten, ebenfalls nach dem Cochrane-Review veröffentlichten Vergleich (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1905877) waren intraartikuläre Corticosteroide einer Physiotherapie hinsichtlich Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Knies unterlegen.

Für die Behandlung von Beschwerden einer Arthrose des Handgelenkes gibt es einen syst. Review mit Metaanalyse (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9277790/) zum Einsatz von oralen wie intraartikulären Kortikosteroiden. Bei nur geringer Sicherheit der Evidenz fand sich kein Nutzen intraartikulärer Steroide bei dieser Indikation und ein mäßiger Effekt oraler Steroide auf die Beschwerden durch eine Handgelenks-Arthrose.

Was können wir aus all dem schlussfolgern?
– Wir sollten von intraartikulären Anwendungen von Hyaluronsäure abraten.
– Der Effekt intraartikulärer Kortikosteroide bei Gonarthrose ist über einen sehr kurzfristigen von wenigen Wochen nicht überzeugend.
– Ihr Einsatz ist dem von Physiotherapie nicht überlegen.
– Bei nur mäßiger Qualität der Evidenz kann es eine Option sein, wenn alle anderen Therapie-Optionen versagen, kurzfristig (max. 3 Wochen) niedrig dosiertes (z.B. 5 mg) orales Prednisolon einzusetzen. Das könnte es auch vermeiden helfen, dass bei hohem Leidensdruck doch einer nicht wirksamen Hyaluron-Injektion, die dann auch noch von den Patientinnen teuer bezahlt werden muss, zugestimmt wird.

Dr. med. Günther Egidi